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多地推动医保付费方式改革 2016大病医保报销比例及范围

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多地推动医保付费方式改革,2016大病医保报销比例及范围。中金网作为今年医改的重点任务之一,医保控费备受关注,在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。专家认为,此举有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象,从根本上遏制医院用贵药的习惯,有利于医保控费。

  福建省三明市近日印发文件,要求自2016年1月1日起,在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作,符合条件的民营定点医疗机构可参照执行,基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。

  对于病种付费疾病,三明市将按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的,超支部分由医院自行承担;低于定额的,结余部分作为定点医疗机构的医务性收入,其中诊查护理和手术治疗各占50%。

  三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富表示,这是全国第一个医保付费改革,目的是鼓励全体医护人员参与管理和监督,堵住浪费,规范医疗行为,纠正不正确的医疗行为,回归医学本质。

  2012年,人社部、财政部等部门出台的《 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出,重点是开展基本医疗保险付费总额控制。截至目前,医保总额预付已几乎是覆盖面最广的医保支付改革措施,目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制,并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。

  如此大规模的在全市推广按病种付费,福建三明应属首例。不过,对于按病种付费的探索,各地也均有安排。山西省近日提出,今年将全面启动医保支付方式改革,按病种付费的病种要达到200种以上。甘肃省提出新农合力争2016年县级定点医疗机构住院患者按病种付费覆盖面达到90%,2017年全覆盖。四川省明确,试点城市医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院,试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,实行按病种付费的病种不少于100个。

  “现在医保支付控费主要是从总额上控费,而且是超额分担,结余归己的原则,虽然对控费有所改观,但是仍有待加强。”业内资深人士对记者表示,按病种付费改革后,意味着药品、耗材真的将成为治疗成本,将会从根本上遏制医院用贵药的习惯,毕竟全都是医院承担。因此对每个患者医院都会严格控制该病种的药品和耗材使用。在这个政策下,以前那些被滥用的药物,在高质量名义下以超高价中标的外资药,辅助用药的滥用,非治疗性药物的滥用,可用可不用的药物滥用,这四类药品销售将下降。

  首都经贸大学劳动经济学院教授朱俊生也表示,按病种付费是预付制的一种模式,相比以前的按项目付费等后付制方式,更有利于医保的控费。

  事实上,随着深度老龄社会的步步逼近,收少支多将成为医保基金的新常态。按照现行的收入、支出增幅来计算,城镇基本医疗保险基金在2020年将面临收不抵支。为使居民日益放大的医疗需求与政府财政投入之间平衡,无非开源(扩大筹资、缴费水平)、节流(医保控费)两条路径。而目前对于医保部门而言,开源的空间并不大,费用控制也就成了医改一条必经之路。

  2016大病医保报销比例及范围

  大病救助标准:

  1.城乡低保对象、见义勇为负伤人员因病(伤)住院,经新农合、居民医保和大病保险报销后,按照60%比例给予救助,一次救助最高封顶线为20000元;

  2. 重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军人)因病住院,经新农合、居民医保、大病保险和优抚部门专项救助报销后,每人每年最高给予20000元救助;

  3.低收入困难家庭和患重大疾病家庭难以负担的困难群众因病住院,经新农合、居民医保和大病保险报销后,按照20%比例给予救助,一次救助最高封顶线为10000元。

  4.城乡低保对象住院救助金额达到封顶线后,自付费用以10000元为起点,10000元以上部分按照30%比例进行二次救助,每人每年不超过40000元;其他救助对象住院救助金额达到封顶线后,自付费用以10000元为起点,10000元以上的部分按照20%比例进行二次救助,每人每年不超过20000元。

  大病救助报销比例:

  1.门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

  2.一级医疗机构住院费用在400元以下者,不设起付线;

  3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

  4.三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

  5.省三级医疗机构补助比例提高到55%。

  6.儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%,肺癌等12种大病,新农合补助病种定额力争达到70%。

  大病求助群体:

  1.社会散居孤儿;

  2.重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军人);

  3.低收入家庭中重病患者、重度残疾人、老年人等特殊困难群众;

  4.患重特大疾病医疗费用支出过大家庭难以负担的城乡特殊困难群众;

  5.见义勇为负伤人员;

  6.以及区县人民政府认定的其他困难群众;

  7.城乡低保对象;

  8.农村五保供养对象。

  大病救助范围:

  尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

  大病不予求助范围:

  1. 吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为;

  2. 医疗美容、保健性质理疗;

  3.工伤、交通事故、医疗事故等,由他方承担医疗费用赔付责任;

  4.不能按照区县民政部门规定,提供相关证明材料。

  大病医疗保险报销流程

  所有的大病患者,一旦住院后,必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料,送所住医院医保科登记、审验,以免影响住院医疗费用的报销。

  住院医疗费用之外,便是门诊医疗费用。要顺利报销门诊医疗费用,需要按照规定时间申请报销,肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会,白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

  申请肝硬化等23种病的门诊报销,参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关 表格进行初审;定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《基本医疗 保险门诊特定病医疗证》,盖章后生效,从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

  申请白血病等7种病的门诊报销,则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册,携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审, 初审合格后填写相关表格。对符合规定的门诊慢性病患者发放《基本医疗保险门诊特定病医疗证》,并按照相应的时间享受相关待遇。



摘要:作为今年医改的重点任务之一,医保控费备受关注,在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。专家认为,此举有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象,从根本上遏制医院用贵药的习惯,有利于医保控费。

  (文章原标题:多地推动医保付费方式改革:推广按病种付费)

  多地推动医保付费方式改革,2016大病医保报销比例及范围。中金网作为今年医改的重点任务之一,医保控费备受关注,在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。专家认为,此举有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象,从根本上遏制医院用贵药的习惯,有利于医保控费。

  福建省三明市近日印发文件,要求自2016年1月1日起,在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作,符合条件的民营定点医疗机构可参照执行,基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。

  对于病种付费疾病,三明市将按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的,超支部分由医院自行承担;低于定额的,结余部分作为定点医疗机构的医务性收入,其中诊查护理和手术治疗各占50%。

  三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富表示,这是全国第一个医保付费改革,目的是鼓励全体医护人员参与管理和监督,堵住浪费,规范医疗行为,纠正不正确的医疗行为,回归医学本质。

  2012年,人社部、财政部等部门出台的《 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出,重点是开展基本医疗保险付费总额控制。截至目前,医保总额预付已几乎是覆盖面最广的医保支付改革措施,目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制,并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。

  如此大规模的在全市推广按病种付费,福建三明应属首例。不过,对于按病种付费的探索,各地也均有安排。山西省近日提出,今年将全面启动医保支付方式改革,按病种付费的病种要达到200种以上。甘肃省提出新农合力争2016年县级定点医疗机构住院患者按病种付费覆盖面达到90%,2017年全覆盖。四川省明确,试点城市医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院,试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,实行按病种付费的病种不少于100个。

  “现在医保支付控费主要是从总额上控费,而且是超额分担,结余归己的原则,虽然对控费有所改观,但是仍有待加强。”业内资深人士对记者表示,按病种付费改革后,意味着药品、耗材真的将成为治疗成本,将会从根本上遏制医院用贵药的习惯,毕竟全都是医院承担。因此对每个患者医院都会严格控制该病种的药品和耗材使用。在这个政策下,以前那些被滥用的药物,在高质量名义下以超高价中标的外资药,辅助用药的滥用,非治疗性药物的滥用,可用可不用的药物滥用,这四类药品销售将下降。

  首都经贸大学劳动经济学院教授朱俊生也表示,按病种付费是预付制的一种模式,相比以前的按项目付费等后付制方式,更有利于医保的控费。

  事实上,随着深度老龄社会的步步逼近,收少支多将成为医保基金的新常态。按照现行的收入、支出增幅来计算,城镇基本医疗保险基金在2020年将面临收不抵支。为使居民日益放大的医疗需求与政府财政投入之间平衡,无非开源(扩大筹资、缴费水平)、节流(医保控费)两条路径。而目前对于医保部门而言,开源的空间并不大,费用控制也就成了医改一条必经之路。

  2016大病医保报销比例及范围

  大病救助标准:

  1.城乡低保对象、见义勇为负伤人员因病(伤)住院,经新农合、居民医保和大病保险报销后,按照60%比例给予救助,一次救助最高封顶线为20000元;

  2. 重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军人)因病住院,经新农合、居民医保、大病保险和优抚部门专项救助报销后,每人每年最高给予20000元救助;

  3.低收入困难家庭和患重大疾病家庭难以负担的困难群众因病住院,经新农合、居民医保和大病保险报销后,按照20%比例给予救助,一次救助最高封顶线为10000元。

  4.城乡低保对象住院救助金额达到封顶线后,自付费用以10000元为起点,10000元以上部分按照30%比例进行二次救助,每人每年不超过40000元;其他救助对象住院救助金额达到封顶线后,自付费用以10000元为起点,10000元以上的部分按照20%比例进行二次救助,每人每年不超过20000元。

  大病救助报销比例:

  1.门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

  2.一级医疗机构住院费用在400元以下者,不设起付线;

  3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

  4.三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

  5.省三级医疗机构补助比例提高到55%。

  6.儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%,肺癌等12种大病,新农合补助病种定额力争达到70%。

  大病求助群体:

  1.社会散居孤儿;

  2.重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军人);

  3.低收入家庭中重病患者、重度残疾人、老年人等特殊困难群众;

  4.患重特大疾病医疗费用支出过大家庭难以负担的城乡特殊困难群众;

  5.见义勇为负伤人员;

  6.以及区县人民政府认定的其他困难群众;

  7.城乡低保对象;

  8.农村五保供养对象。

  大病救助范围:

  尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

  大病不予求助范围:

  1. 吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为;

  2. 医疗美容、保健性质理疗;

  3.工伤、交通事故、医疗事故等,由他方承担医疗费用赔付责任;

  4.不能按照区县民政部门规定,提供相关证明材料。

  大病医疗保险报销流程

  所有的大病患者,一旦住院后,必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料,送所住医院医保科登记、审验,以免影响住院医疗费用的报销。

  住院医疗费用之外,便是门诊医疗费用。要顺利报销门诊医疗费用,需要按照规定时间申请报销,肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会,白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

  申请肝硬化等23种病的门诊报销,参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关 表格进行初审;定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《基本医疗 保险门诊特定病医疗证》,盖章后生效,从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

  申请白血病等7种病的门诊报销,则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册,携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审, 初审合格后填写相关表格。对符合规定的门诊慢性病患者发放《基本医疗保险门诊特定病医疗证》,并按照相应的时间享受相关待遇。


文章分类: 医保知识
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